Qu’est-ce qu’une étude d’intérêt public en santé ?

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Je participe depuis le 1er septembre aux travaux du Comité d’expertise sur l’intérêt public de l’Institut National des Données de Santé. La création de ce comité résulte de la récente loi de modernisation de notre système de santé, dite loi Touraine.

La loi prévoit (article 193) d’étendre l’accès aux données de santé, afin de favoriser la production de connaissances sur la santé à partir d’un large ensemble de données rassemblées dans le Système National des Données de Santé. Ce dernier agrège en particulier les données de remboursement de l’assurance maladie (SNIIRAM) et les données hospitalières du Programme de Médicalisation des Système d’Information (PMSI). Il incorporera bientôt les données relatives aux causes de décès produites par l’Inserm.

Bien que toutes ces données aient un caractère anonyme, elles peuvent être assez aisément réidentifiantes, en raison de leurs caractéristiques intrinsèques. Dès lors l’accès à ces données, tout en étant souhaitable à de nombreux égards, présente aussi des risques du point de vue de la protection des données personnelles. Qu’adviendrait-il si des données médicales personnelles de personnes connues étaient soudain révélées contre son gré, ou si les données de santé de monsieur ou madame tout-le-monde étaient communiquées à leurs employeurs ?… En outre, tout en favorisant l’ouverture des données de santé, la loi interdit certains usages, relatifs à la sélection des risques en matière d’assurance santé par exemple.

Dans ce cadre, certains types d’études doivent faire l’objet d’une appréciation mettant en regard les risques de réindentification — toujours possible — de données personnelles, ou des usages problématiques voire illicites des données avec les avantages susceptibles d’être retirés parallèlement en termes de connaissance et de transparence du système de santé. Pour procéder à cette appréciation et évaluer l’équilibre entre les risques et les avantages d’un accès aux données, les demandes font l’objet d’avis et d’autorisations. Ces derniers prennent en compte la conformité avec la loi informatique et liberté, la qualité scientifique des études et enfin « l’intérêt public » des études.

Toute la difficulté tient au fait que la notion d’intérêt public reste essentiellement vague et à circonscrire. Elle s’apparente aux notions, à peine peu moins vagues, d’intérêt général et d’utilité publique, mais elle manque de critères de définition opérationnels. Le Comité d’expertise sur l’Intérêt Public de l’INDS récemment mis en place sous la présidence de l’économiste Dominique Polton, et de Jean Gaeremynck, du Conseil d’Etat, est chargé d’établir une doctrine permettant de définir des critères d’intérêt public, d’une part, et d’évaluer concomitamment au cas par cas l’intérêt public des études pour lesquelles sont formulées des demandes d’accès. Ce comité est composé de manière pluraliste. Il associe en particulier des spécialistes académiques de diverses disciplines (économie, sociologie, philosophie…) et des acteurs institutionnels ou non,  médicaux et non médicaux, du système de santé. Il transmettra ses avis au Conseil d’administration de l’Institut National des Données de Santé, qui formulera lui-même sur cette cette base des recommandations d’autorisation à la CNIL.

Le système est complexe et vise à assurer, en même temps qu’une ouverture raisonnées de données sensibles, une protection des droits individuels à la confidentialité des données de santé, et une protection plus collective contre des usages problématiques, débouchant sur des formes plus ou moins explicites de sélections des risques ou de discrimination des patients en fonction de catégories, médicales ou autres, introduites dans des analyses se présentant comme utiles à l’acquisition de nouvelles connaissances.

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« President Macron and his health policies », une opinion pour le BMJ

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Après l’élection d’Emmanuel Macron à la Présidence de la République, nous publions aujourd’hui, avec mes collègues Geneviève Chêne et Florence Jusot, quelques réflexions sur le programme santé d’Emmanuel Macron, pour le très sérieux British Medical Journal !

Il y a dans ce programme des trouvailles (en matière de prévention), des consolidations bienvenues (en matière de complémentaire santé) et des choses au final raisonnables et très progressistes (maisons de santé), n’en déplaise aux esprits chafouins qui se désolent déjà, avec un peu de mauvaise foi, d’une soit disant « libéralisation du système de santé », pourtant renvoyée de l’agenda publique en même temps que le candidat conservateur, François Fillon.

A suivre de près ces prochains mois. L’enjeu des inégalités sociales de santé ne disparaît pas pour autant, bien au contraire!

Voir http://blogs.bmj.com/bmj/2017/05/08/daniel-benamouzig-president-macron-and-his-health-policies/

« France has just elected Emmanuel Macron as its new President of the Republic. The young leader of the new political movement En Marche! won a highly unpredictable campaign. During the political campaign, his policies for health have been defined progressively. As a former banker, and previously a senior civil servant in the Ministry of Finance, Emmanuel Macron has no particular competence in the area of health. However, two years ago, as a senior minister of economy in the Hollande administration, Macron ordered a report on “Medicine for tomorrow.” The project was mainly inspired by the digitisation of health and medicine.

Macron: a programme for health?

While health is not traditionally a political campaign theme in France, during the presidential debate, Macron articulated his proposals on both the general organisation of the health system and on more specific issues. A key idea of his programme was designed to counter a highly topical proposal made by his conservative opponent, François Fillon, who proposed focusing compulsory insurance on providing reimbursements to patients who have “serious and long term illnesses” (cancer, diabetes, cardiovascular diseases, etc.), and leaving complementary health insurance to cover standard healthcare. This proposal was met with hostility from the electorate. Macron proposed an opposing strategy, which consisted of a reinforcement of health coverage for patients with poor cover who have severe illnesses, and even the extension of integral coverage to badly covered services, such as eye and dental care. Macron also suggested that private insurance should be regulated more strictly, through a clarification of only three types of comparable contracts, instead of the existing myriad of them.

Macron proposes developing the multidisciplinary model of “maisons de santé” in primary care and to give more autonomy to hospitals at a local level. He promotes innovation, through special funding, and insists on the importance of prevention. While supporting more research in public health, he made an original and symbolic proposal by suggesting that young healthcare students should undertake a three months’ voluntary “sanitary service” to foster healthcare prevention. But beyond the main components of the programme, there are three crucial issues in the French healthcare system [1].

Three crucial issues

Firstly, the topical debate on the extension of insurance coverage and reimbursements for people with severe illnesses must be considered in a wider picture. In France, social security reimbursements to patients with a “long term illness” have dramatically increased over the past ten years, from 60% to 70% of the total public repayments [2]. The sickest patients, who represent only 17% of the population, are not that well covered and pay on average 750 euros annually out of their own pocket. [2] At the same time, routine care costs are less well reimbursed by social security—only up to 50%. In France, as in many countries, the financial sustainability of the health system is threatened by the growing incidence of chronic diseases and the cost of treatments for serious illnesses such as cancer.

Secondly, in this context, the role of complementary health insurance is crucial. This type of insurance covers 13% of health expenditure, compared to 77% by social security. [3] Three types of complementary health insurance share a market of 33 billion euros. [4] Private insurance accounts for 28% of the market, which they share with funds administered by trade unions and employer organisations and mutual (non-profit) associations. This market is characterised by strong competition, which develops risk segmentation and inequality in access to insurance, in premiums, and thus in healthcare spending.

Complementary health insurance organisations implement a risk selection process based on age, which is highly correlated with risk. Reinforcing their role would increase inequalities, and there would be uncertainty about whether they would have the real capability to fulfil the role they are expected to undertake: their capacity to insure is easy when the population is already well covered by social security, but it becomes uncertain if not. To remain viable, insurance companies would have to increase the amount of premiums and strengthen the risk selection to avoid catastrophic healthcare expenditures. Some may cease to insure people deemed to be at high risk. Not prepared to leave a part of the population uncovered, the state would stay ready to intervene. In some scenarios, the state could come to the rescue by absorbing failed companies into social security, as it has recently done for mutual associations for students. Initial attempts to privatise would then end up in nationalisation for all or part of the complementary health insurance market. Instead of such unintended evolutions, a wider regulation of the market of complementary insurance seems wise, and was considered by several of the presidential candidates during the presidential debate.

Thirdly, the underlying question of social inequalities in health insurance and healthcare is becoming a fundamental issue. While the French healthcare system in principle guarantees universal access to health services to all residents, it is in fact exposed to failures, e.g. 26% of French people state they have cut back some healthcare for financial reasons. [5] Access to specialised healthcare is socially segmented, penalising those with the lowest incomes. [6]

But beyond the care itself, social inequalities in health remain higher in France than in most other European countries. [7] The life expectancy of a male 35 year old manual worker is more than six years lower than a senior manager (and three years for women). [8] While most inequalities are not attributable to the healthcare system, and depend on many other health determinants (living and working conditions, lifestyle, environment, biology, etc.), the role of public health policies and the research and development of preventive care are crucial. Indeed, differences in the death rate between educational groups are among the highest in Western European countries and this situation is partly explained by the large magnitude of inequalities in healthcare use (especially for specialist and preventive care) and in complementary health coverage in comparison with other European countries [9, 10]. In the coming months, the new President will be called on to transform his proposals into actual policies.

Daniel Benamouzig, Sciences Po, Centre de Sociologie des Organisations, CNRS.

Geneviève Chêne, Inserm, Bordeaux Population Health Research Center, UMR 1219 & CIC1401-EC, Univ. Bordeaux, Bordeaux School of public health (ISPED).

Florence Jusot, Université Paris Dauphine, PSL Research University, Leda-Legos and Irdes.

Competing interests: None declared.

References

1 Nay, O., Béjean,S., Benamouzig, D., Bergeron, H., Castel, P., Ventelou, B. Achieving universal coverage in France: Policy reforms and the challenges of inequalities, Lancet, 2016, 10034, 2236-49.

2 Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie, Rapport annuel, 2013

3 DREES, Ministry of Health and Social Affairs Dépenses de santé : une nouvelle baisse du reste à charge des ménages en 2015, Études et Résultats, 2016, 971.

4 DREES, Ministry of Health and Social Affairs, La situation financière des organismes complémentaires assurant une couverture santé, Rapport 2015, 2016.

5 Célant N., Dourgnon P., Guillaume S., Pierre A., Rochereau T., Sermet C. The 2012 Health, Health Care and Insurance Survey (ESPS). First Results, Questions d’économie de la santé Irdes, 2014, 198.

6 Or, Z., Jusot, F. Sirven, Variations in preventive care utilisation in Europe, Eur J Ageing, 2012 ; 9:15-25.

7 Moatti, J-P. Déterminants sociaux des inégalités de santé : une priorité absolue pour la recherche en santé publique, Rev Epidemiol Sante Publique 2013, 61 (suppl 3) ; S123-25.

8 Blanpin, N. Insee Première, 2016, 1584

9 Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam A-JR, Schaap MM, Menvielle G, Lein-salu M, et al. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. The New England Journal of Medicine 2008; 358:2468–81, http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsa0707519.

10 Devaux M. Income-related inequalities and inequities in health care services utilisation in 18 selected OECD countries. The European Journal of Health Economics 2015;16:21–33, http://dx.doi.org/10.1007/s10198-013-0546-4.

Les usages variés de l’analyse coûts résultats en santé : Royaume-Uni, France et Allemagne.

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Nous publions ces jours-ci, avec mes collègues Patrick Hassenteufel, Magali Robelet et Jérôme Minonzio, un article dans la revue brésilienne Novos Estudos. Nous y analysons les formes convergentes mais variées d’usages des raisonnements coûts-résultats dans trois agences sanitaires européennes, au Royaume-Uni (NICE), en France (HAS) et en Allemagne (IQWIG).

Cette analyse permet de saisir ensemble un processus de convergence institutionnelle, qui s’apparente à une logique de diffusion, et des déclinaisons variées, donnant lieu à des processus de « traduction », plus singuliers et localisés, se manifestant à l’échelle des acteurs. Ils articulent des logiques cognitives ou discursives à des actions stratégiques, elles mêmes associées à des processus institutionnels plus vastes. Ces différentes notions sont discutées de manière transversale, en référence aux cas empiriques nationaux sur lesquels nous travaillons ensemble dans le cadre du projet EVALECO.

Voir_l’article 

Abstract :

After a discussion of the concepts of policy diffusion, policy transfer and policy convergence, we put forward the analytical potential of the translation framework combining three dimensions: the discursive dimension, the actor’s dimension and the institutional dimension. With the case of the shaping of evidence-based bureaucracies using quality evaluation and cost benefit analysis in three western European healthcare systems (UK, France and Germany), we give an example of how this framework can be operationalized and explain why it enables to understand divergent convergence processes » (…).

« In our case study we use an analytical translation framework combining these three dimensions:

  • The discursive dimensions (analysis of the reformulation of policy problems, policy orientations, policy designs, policy tools coming from international institutions and/or other countries in order to make policy changes acceptable and legitimate at the national level);
  • The actor’s dimensions (analysis of the mobilization of actors for and against circulation and/or policy transfers and the power interactions between them);
  • The institutional dimensions (analysis of the adaptation to the existing institutions and organizational capacities during the policy process) ».

« La médecine du futur » : le rapport remis (in extremis) au Président de la République

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Commandé en 2015 par le ministre de l’Economie, Emmanuel Macron, le ministre de la Recherche et de l’Enseignement Supérieur, Thierry Mandon, et la ministre de la Santé, Marisol Touraine, le rapport « la médecine du futur » a été remis aujourd’hui, 26 avril 2017, au Président de la République, François Hollande… qui en transmettra peut-être les conclusions à son successeur à l’Elysée. Quelles que soient les destinées politiques du rapport, ce dernier offre une vision prospective de la médecine et de ses relations avec un ensemble de technologies et de pratiques innovantes.

Voir le rapport La médecine du futur.

« L’image de la médecine du futur se précise et la France dispose de nombreux atouts, non seulement grâce à sa tradition d’excellence en matière de recherche, biomédicale, mathématiques, économie, statistiques et informatique, mais également grâce à ses acteurs industriels de premier plan, dans le domaine de la santé et au-delà encore, dans le domaine des matériaux, de l’informatique, du traitement des données… en bref tous ces acteurs qui seront demain au coeur de la médecine du futur.

Mais alors que la plupart des pays ont choisi de mettre la médecine au coeur de leur stratégie nationale d’innovation, si la France ne parvient pas à s’organiser rapidement, la menace est sérieuse de rater le train de la révolution en cours : de nouveaux acteurs, plus dynamiques et plus agiles font leur apparition avec une constante de temps qui a changé.

Il est donc clé pour l’avenir de l’industrie de santé française et pour saisir pleinement toutes les opportunités qu’offre cette révolution, que nous parvenions à nous libérer des contraintes liées au cloisonnement des acteurs et à l’absence de vision partagée par l’ensemble des acteurs sur le moyen et le long terme ».

Rédigé par le Pr. André Syrota, ancien Président Directeur Général de l’INSERM, et Olivier Charmeil, Président de Sanofi Pasteur, le rapport rend compte d’un travail collectif auquel j’ai eu l’honneur et le plaisir d’être associé. Il dessine de nouveaux enjeux pour certains segments du système de santé, allant de prise en charge et du financement des innovations au développement de plateformes collaboratives, et jusqu’aux transformations de l’hôpital.

Partant d’un diagnostic et d’éléments de prospective, le travail s’efforce de proposer une « vision partagée » et s’articule autour de cinq grande propositions transersales :

  • Mettre en place une alliance pour la médecine du futur au plus haut de l’Etat,
  • Installer un cadre favorable au développement des industries de la médecine du futur,
  • Créer l’hôpital du futur autour de plateforme collaboratives,
  • Adapter les formations aux nouveaux métiers,
  • Créer une dynamique de changement fondée sur la concertation et la mobilisation des acteurs.

Ce travail a donné lieu à un grand nombre d’échanges et de contributions parmi la trentaine de membres du groupe de travail, au sein duquel Anne Laude et moi-même apportions une contribution des sciences sociales, au titre du droit et de la sociologie. Ces échanges ont aussi impliqué des acteurs du monde de la santé issus des sphères administratives ou professionnelles, ainsi que des patients et des acteurs de la recherche. Une part importante des contributions étaient issues des industries de santé, qu’il s’agisse du secteur du médicament, des dispositifs médicaux ou du numérique.

Une convention cadre entre Sciences Po et la Direction Générale de la Santé

 

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Sciences Po et la Direction Générale de la Santé sont désormais liés par une convention cadre, qui organise leurs relations et prévoit divers types de coopérations entre les deux institutions. Le Directeur de Sciences Po, Frédéric Mion, et le Directeur général de la Santé, le Pr. Benoit Vallet, qui ont fait connaissance à cette occasion, ont apposé leurs signatures sur le document de référence, dans lequel s’inscriront de futures actions conduites conjointement.

Déjà, des initiatives en vue d’une étude prospective des modes de financement de l’assurance maladie, diverses contributions aux enseignements à Sciences po et des recherches sur les thématiques sanitaires relatives à la nutrition sont en cours de préparation et donneront lieu aux futurs avenants !

La convention cadre entre Sciences Po et la DGS offre un cadre aux futures collaborations dans les domaines de la recherche, de l’enseignement et de l’animation du débat public. Elle permet à la DGS de renforcer ses capacités d’expertise en matière de prospective et d’analyse des politiques de santé. Sciences Po bénéficiera d’un concours accru de la DGS dans ses formations, notamment au sein de l’Ecole d’Affaires Publiques et de l’Executive master « Gestion et politiques de santé ».

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La signature de cette convention cadre illustre plus généralement un renforcement des activités de Sciences Po dans le domaine de la santé. Ses capacités dans ce domaine associent aujourd’hui un grand nombre d’experts, de chercheurs et d’enseignants, notamment au sein de la Chaire Santé, de l’Ecole d’Affaires Publiques et du Centre de Sociologie des Organisations, au sein duquel près d’une dizaine de chercheurs travaillent sur des problématiques de santé. Je suis pour ma part heureux d’avoir facilité ce rapprochement, à travers l’opérationnalisation de la convention cadre, dont la signature dans des délais record n’aurait pas été possible sans la mobilisation de l’ensemble des services concernés !

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Agir sur les comportements nutritionnels, une expertise collective de l’Inserm

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Le 4 avril, le Pôle Expertises Collectives de l’INSERM rendait publique une expertise collective sur les messages nutritionnels. Intitulée « Agir sur les comportements nutritionnels », cette expertise collective, fortement relayée dans la presse, fait le point sur l’état des connaissances en matière de messages nutritionnels, notamment sur le contexte réglementaire, économique et industriel dans lequel les messages sont mis en oeuvre et sur leur impact, y compris auprès de jeunes publics. La méthodologie rigoureuse des expertises collective en garantit la rigueur et la parfaite indépendance. Comme un nombre croissant d’expertises collectives de l’INSERM, cette toute dernière livraison a largement fait appel à une démarche interdisciplinaire, dans laquelle les sciences sociales ont joué un rôle important.

Tout en faisant un état de lieu précis, les experts font aussi un ensemble de recommandations, dont la moindre n’est pas la restriction par voie législative de l’exposition des enfants aux messages publicitaires et au marketing alimentaire (voir infra). Au cours de la journée, la présentation du rapport a donné lieu à de riches échanges entre scientifiques, avec la participation d’acteurs publics, associatifs et professionnels.

A titre plus personnel, j’ai eu le plaisir d’animer les tables rondes de la matinée, avec Michel Chauliac, de la Direction Générale de la Santé. Au-delà du contenu même de l’expertise, la présentation de Jo Jewell, du bureau Europe de l’Organisation Mondiale de la Santé, a illustré l’ampleur du défi à relever et l’importance d’une déclinaison en France de stratégies de santé publique s’imposant parallèlement dans d’autres pays, aujourd’hui à l’échelle mondiale. La France prend lentement conscience de l’ampleur d’une question essentielle à la santé et au bien-être de chacun, qu’il soit petit ou grand ! 

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Communiqué de presse de l’INSERM

Le rôle des facteurs nutritionnels (alimentation et activité physique) dans le développement du surpoids et de l’obésité et dans la survenue de nombreuses maladies chroniques telles que les cancers, les maladies cardiovasculaires, le diabète et l’arthrose est désormais scientifiquement établi. Ces maladies constituent la première cause de mortalité à l’échelle de la planète et le nombre de patients concernés ne cesse d’augmenter.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime qu’en 2014 plus de 1,9 milliard d’adultes étaient en surpoids, dont 600 millions d’obèses. En France environ un tiers des adultes sont en surpoids et 15% (7 millions) sont obèses. Au-delà des difficultés que rencontrent ces individus, le surpoids et l’obésité ont également un coût sociétal important. Dans le cas de la France, leur coût financier a été estimé à 4 milliards d’euros en 2008. Selon l’OMS, les projections effectuées prévoient qu’en 2030, 25 % des Français et 29 % des Françaises pourraient être obèses.

Pour faire face à cette hausse de l’obésité en France, l’État a mis en place dès 2001, une politique publique de santé nutritionnelle en lançant le Programme National Nutrition Santé (PNNS).En 2007, un décret de la loi de santé publique de 2004 impose que les publicités en faveur des produits alimentaires manufacturés et des boissons avec ajouts de sucres, sel, édulcorants de synthèse, doivent contenir une information à caractère sanitaire. Cette disposition s’applique quels que soient les médias (télévision, radio ou affichage publicitaire).

Ces messages sont à présent bien connus du public (5 fruits légumes par jour…). Cependant au fil du temps, des enquêtes montrent qu’ils attirent de moins en moins l’attention et que leur visibilité est inégale selon les supports. De plus, le mode de diffusion des messages engendre des problèmes de compréhension et ils sont parfois perçus comme une caution des produits présentés dans la publicité.

L’Inserm a été sollicité fin 2013 par Santé Publique France pour réaliser une expertise collective afin de de disposer d’un bilan des connaissances scientifiques et d’analyser l’impact de messages sanitaires diffusés par les médias de masse sur les cognitions, attitudes, intentions et comportements.

Cette expertise s’appuie sur une analyse critique de la littérature scientifique internationale faite par un groupe pluridisciplinaire de dix experts, chercheurs dans les domaines du marketing et des sciences de gestion, du droit, de la science politique, de l’économie, de la psychologie cognitive, de la psychologie sociale, des sciences de l’information et de la communication et des neurosciences.

Les textes de cette expertise sont regroupés en trois parties : une première partie donne des éléments de contexte au niveau législatif et sur l’impact du marketing sur les comportements alimentaires ; la deuxième partie fait le point sur différentes dimensions de l’évaluation des campagnes nutritionnelles basées sur les médias ; enfin, une troisième partie analyse les mécanismes psycho-cognitifs en jeu dans la réception et les traitements de messages sanitaires (« Mangez 5 fruits et légumes par jour », « Ne mangez pas trop gras, trop sucré, trop salé », etc.) par les individus.

Principales recommandations de l’expertise collective : 

Recommandations d’actions :

  • Mettre en place des lois restreignant les actions de marketing alimentaire auxquelles sont exposés les enfants. Le groupe d’experts recommande de réduire l’exposition des enfants au marketing pour des produits de mauvaise qualité nutritionnelle et d’en limiter les effets en interdisant par par exemple les publicités télévisées pour certains produits alimentaires durant les plages horaires visionnées par un nombre important d’enfants.
  • Reconsidérer  le dispositif des messages sanitaires sur les publicités en dissociant les messages et le contenu publicitaire. Plutôt qu’un bandeau, le groupe suggère par exemple de placer les messages sanitaires en plein écran en début et/ou en fin de publicité. Si le dispositif des messages sanitaires n’est pas modifié dans sa forme actuelle, le groupe d’experts propose alors d’étendre la mise en place du dispositif à d’autres supports de communication.
  • Concevoir des messages sanitaires qui pourront solliciter les différents niveaux d’attention :
  • Optimiser la voie des influences implicites (non-conscientes) et en faible attention, en améliorant la structure et en unifiant les messages pour permettre une bonne fluidité perceptive et conceptuelle.
  • Maximiser la voie des influences explicites (conscientes), le groupe d’experts recommande l’utilisation de messages nutritionnels simples, compréhensibles, spécifiques et faciles à mettre en application. Ces messages doivent également être personnalisés et émis par une source crédible (le gouvernement, les professionnels de santé ou la recherche académique).
  • Pré-tester de façon systématique toutes les stratégies de communication envisagées en contexte naturel et avant le lancement.

 

Recommandations de recherche :

  • Mieux connaître les populations cibles, ses motivations, ses attentes ;
  • Poursuivre les recherches sur les effets possibles des messages sanitaires inclus dans les publicités (dispositif actuel) comme les effets implicites ;
  • Mieux comprendre les mécanismes cognitifs et comportementaux en lien avec des messages nutritionnels ;
  • Mieux analyser les stratégies de « marketing intégré » des industries.

Santé : une impossible régulation ?

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Le 16 mars dernier, j’intervenais dans le cadre d’un cycle de conférences de la Chaire Santé de Sciences Po sur la régulation dans le domaine de la santé. Didier Tabuteau, qui dirige la chaire Santé, m’avait demandé de faire la séance d’introduction du cycle, auquel participeront de nombreux acteurs de la régulation en santé dans notre pays. Pour aborder cette question à la fois « classique » et épineuse, j’ai développé l’idée selon laquelle la question récurrente de la régulation était, dans le domaine de la santé comme dans d’autres certainement, le signe de déplacements, souvent tacites, des frontières de l’Etat, par rapport au marché en particulier. Interroger la régulation, c’est rendre ces déplacements plus explicites, et le cas échéant se donner ainsi des prises sur leurs évolutions.

Christine Maillard propose un compte rendu de la conférence dans le prochain du numéro du Concours Médical.

Voir l’article.

La régulation, une notion très ambiguë

La régulation, notion très ambiguë, désigne à la fois un rôle accru de l’État et son retrait au bénéfice de régulations plus indirectes ; son succès semble d’autant plus grand, d’une période à l’autre, qu’on s’interroge sur les frontières de l’action publique. Elle « installe le rôle de l’État au coeur du débat » selon le sociologue Daniel Benamouzig, qui propose de la considérer comme une question sur les limites, souvent fluctuantes, de l’État.

Régulation : le mot, utilisé au XIXe siècle dans les sciences de l’ingénieur, puis par Claude Bernard pour décrire le retour aux équilibres du milieu intérieur (autorégulation), est repris par les sciences sociales naissantes : Spencer, qui se défie de l’État, et Durkheim, qui articule le rôle de l’État à une forme d’autonomie de la société. Aux États-Unis, la régulation est utilisée dans un contexte de croissance de l’État fédéral, au tournant du xxe siècle, lors de la création d’agences (FDA). Le débat rebondit dans les années 1970, lorsqu’elle est discutée par des économistes préconisant le recours au marché. Dans ce contexte, l’économiste Barry Mitnick la définit comme « une police publique exercée sur des activités privées dans le cadre de règles reflétant l’intérêt public ». Au fur et à mesure se constitue un ensemble de significations, associant l’intervention publique à un certain degré d’autonomie des acteurs, l’idée de règles à des formes de reconnaissance et d’acceptation, voire de participation de ceux-ci. La régulation est associée à des équilibres sociaux ou économiques plus généraux, étant entendu qu’elle « n’est qu’un instrument, pas une finalité de la puissance publique ! ».

Son ambiguïté témoigne des incertitudes sur les frontières de l’État en matière de santé. « Le mot régulation est le symptôme d’une série de déplacements tacites », souligne Daniel Benamouzig. Travailler sur la régulation, c’est identifier des zones de changement, largement tacites, et clarifier des périmètres. Ces derniers sont souvent flous dans un contexte de régulation hybride, associant professionnels et usagers, pouvoirs publics et acteurs privés. Nombre d’exemples témoignent des incertitudes sur les limites.

À qui appartient la décision publique ?

À la fin des années 1980, les États, voulant respecter les principes du libéralisme, ont cherché à réduire leur périmètre, en confiant à des agences qui restent en relation avec l’État la gestion technique de problèmes sanitaires, dans le cadre d’une régulation indirecte. En France ont été créées les agences régionales d’hospitalisation (ARH) et l’Agence du médicament (elle revenait à externaliser du ministère la Direction de la pharmacie centrale), etc. D’un État très structuré, on passe à un État au périmètre d’action réduit. En réalité, les agences sanitaires ont largement reproduit les activités bureaucratiques de l’État, dont le périmètre n’a fait que se déplacer ! Elles ont fait appel à des experts, au point de faire apparaître une sorte de « cinquième pouvoir », celui des experts, qui s’arrogent une part de la décision publique au nom du savoir.

Malgré des réformes successives, le secteur hospitalier fonctionne toujours sur les bases de la réforme Debré en 1958 : un lieu unique pour les soins, la recherche et l’enseignement. Faut-il aller au-delà, inventer un modèle « post-hospitalier », plus adapté à la chronicisation des parcours de santé ? Cela suppose de déconcentrer les activités hospitalières, de concevoir une architecture pour des hôpitaux ouverts sur la ville : « Les solutions technologiques, comme la télémédecine, ne le permettront pas à elles seules. La réflexion doit aussi porter sur les leviers d’organisation, les modes de financement, la formation et la définition des rôles des professionnels », affirme Daniel Benamouzig. Mais qui en décide, qui définit les frontières de l’hôpital et de son environnement, qui peut réguler ces transformations ? La question est loin d’être triviale… « Si ce sont les acteurs hospitaliers qui régulent seuls, on ne fera qu’élargir le périmètre hospitalier. »

Ces pistes témoignent de l’incertitude sur les frontières, avec l’envie d’en créer de nouvelles, en faisant de la régulation un enjeu crucial. Les enjeux, nombreux, posent à chaque fois la question des régulations indispensables à l’action publique. Comme pour la définition des frontières entre l’Assurance maladie obligatoire et l’assurance complémentaire, domaine où il n’existe pas vraiment d’instance indépendante de régulation. Mais qui peut réguler la régulation ? « Des régulations différenciées sont à inventer. Mais actuellement les enjeux de la régulation ne sont pas assez pensés ni travaillés de manière prospective. » Or, réguler, c’est aussi prévoir !

Recherche en santé publique : l’impérieuse nécessité d’une politique à la hauteur des enjeux

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Avec mes collègues Geneviève Chêne, Corinne Alberti et François Alla, nous publions un éditorial dans la revue Santé Publique pour défendre une ambitieuse politique en matière de recherche en santé publique, devenue aujourd’hui indispensable !

 Voir l’article

La France est riche de réussites en santé, en termes d’espérance de vie à la naissance ou à 65 ans, ou d’accès à des soins de qualité. Ses faiblesses n’en sont que plus marquantes, en matière de prévention ou d’inégalités sociales et territoriales de santé.

Les enjeux et les transformations auxquels notre système de santé doit aujourd’hui faire face sont à la fois d’ordre sanitaires et sociaux : usage massif des technologies de l’information et des données de santé, développement de parcours de soins et de santé ; prévention et prise en charge des maladies chroniques ; prise en compte des déterminants sociaux et environnementaux de la santé, multiplication des menaces sanitaires de portée mondiale, personnalisation de la décision médicale et sanitaire, réévaluation de la place de la France dans les politiques internationales de santé.

La Stratégie nationale de santé, la loi de modernisation de notre système de santé et les grands plans de santé publique ont bien identifié ces défis et ont souligné la nécessité de les articuler à la production et l’utilisation de connaissances. Mais pour que la recherche en santé publique soit à la hauteur de ces enjeux, il y a urgence à renforcer une recherche de pointe en santé publique. Développée selon les meilleurs standards internationaux, cette recherche doit aussi être contextualisée, adaptée aux besoins d’amélioration du bien-être des populations. Elle doit respecter des principes éthiques, permettre d’évaluer la possibilité, l’efficacité et l’efficience des innovations et des interventions, en lien avec les acteurs du système de santé et en relation avec la décision et le débat public, qu’elle doit contribuer à éclairer.

Au sein de l’Alliance Aviesan, créée en 2009 et présidée par l’INSERM, ce diagnostic des communautés scientifiques est porté par l’institut thématiquemulti-organisme (ITMO) santé publique et l’Institut de Recherche en Santé Publique (IReSP). Quatre thématiques de recherche clés ont été identifiées comme devant être particulièrement soutenues. En premier lieu, la recherche sur les déterminants de santé, sur la prévention et sur les interventions doit permettre de mieux comprendre les interactions, tout au long de la vie, des facteurs biologiques, comportementaux, environnementaux et sociaux, et d’identifier des leviers d’intervention innovants, susceptibles d’être évalués à l’échelle des populations concernées. En deuxième lieu, les interactions entre environnement, travail et santé doivent être mieux connues, à travers les recherches sur l’exposome et sur les effets des expositions en particulier. Il s’agit aussi d’anticiper les effets et les modes de régulation de risques émergents ou d’envisager de meilleures protections dans le cadre du travail. En troisième lieu, l’analyse des politiques, des systèmes et des services de santé, du point de vue de leur efficacité, de leur financement, de leur équité, de leur capacité d’innovation ou de leur efficience, constitue une dimension cruciale de la recherche en santé publique, tant à l’échelle nationale que territoriale. Enfin, les recherches sur les concepts et les méthodes, quantitatives et qualitatives, permettant de traiter et de représenter de manière robuste les données, y compris massives, ont une portée transversale pour les recherches en santé publique.

La France dispose d’environ 350 équipes de recherche de premier plan intervenant dans le domaine de la santé publique, principalement sous la tutelle de l’Inserm, du CNRS et des Universités. Cette communauté se caractérise par une production scientifique forte, visible à l’échelle internationale, et par une importante mobilisation dans les réponses aux appels à projets.

Mais elle est aujourd’hui fragilisée par des financements très insuffisants en regard de l’ensemble des projets de qualité qu’elle propose. La recherche ambitieuse dont la France a besoin dans ce domaine, et la soutenabilité des infrastructures nécessaires à la recherche (cohortes, registres et grandes bases de données, biobanques) nécessitent un financement stable, dédié et significatif pour la recherche en santé publique.

La France doit se doter d’un ambitieux programme national de recherche en santé publique. Il permettra de produire des connaissances indispensables à l’élaboration d’interventions et de politiques de santé aux échelons national, régional et local, par l’ensemble des opérateurs de santé publique. En regard de l’ambition élevée, ce programme ne représentera qu’une faible proportion des moyens collectifs alloués à la santé. Sa mise en oeuvre ne peut plus être retardée sans préjudice majeur pour la santé de la population.

Santé publique volume 29 / N°1 – janvier-février 2017, pp. 5-6

Les candidats à l’OMS débattent à Sciences Po

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Ce vendredi 10 février, nous avons accueilli, avec nos collègues de l’Ecole d’affaires publiques de Sciences Po, les trois candidat.e.s encore en lice pour la direction de l’Organisation Mondiale de la Santé… C’était une première en France !

Au cours d’échanges vifs et passionnants, comme on dit, chaque candidat a eu l’occasion de présenter son programme et de dialoguer avec des étudiants aussi curieux que précis. Bien préparés, ils ont présenté les programmes et parcours respectifs, avant d’interroger les candidats. Ces derniers ont aussi eu la possibilité de débattre entre eux, lors d’un échange assez rare, animé par le journaliste Paul Benkimoun du journal Le Monde.

Nous participions, avec mes collègues Louis Charles Viossat et Henri Bergeron, en tant que conseillers scientifiques de la filière Global Health de l’Ecole d’Affaires Publiques de Sciences Po, à l’animation de ces échanges. La directrice exécutive de l’école, Sana de Courcelles a joué un rôle essentiel dans l’organisation de ce prestigieux évènement.

En recevant les candidats à la direction de l’OMS, la France apparaît comme un pays important en matière de santé. Quoiqu’on en dise parfois en France, l’excellence souvent vantée de son système de santé, de ses institutions de recherche médicale, aussi bien que l’activisme d’associations de renommée planétaire, font de Paris une capitale mondiale de la Santé. La France est un exemple remarqué en matière de couverture universelle. Elle est porteuse d’exigences fortes dans la réponse aux grandes crises sanitaires, comme Ebola, ou dans la promotion du droit des femmes, notamment en matière de santé sexuelle, des adolescentes en particulier. Il y a encore beaucoup à faire, en matière de santé publique ou de problématiques de santé liées à l’alimentation et à l’environnement par exemple !

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Complémentaire santé universelle ou « grande Sécu » ?

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Après la proposition formulée dans Le Monde début janvier 2017 (voir article), j’ai publié avec Florence Jusot, le 25 janvier, une tribune dans L’Humanité intitulée « Remboursement et accès aux soins. Une complémentaire santé universelle est-elle souhaitable? ».

Voir article.

« Face au projet de François Fillon de réduire les remboursements de la Sécurité Sociale, qui couvre aujourd’hui 77% des dépenses de santé, aux seules «  affections graves et de longue durée », deux solutions ont été proposées par des experts pour garantir une couverture maladie satisfaisante à tous les Français.

La première solution, proposée par divers experts dès 2012, consiste à mettre en place une grande Sécu. Elle prendrait en charge 100% d’un panier de soins. Cette solution a l’avantage de renforcer la solidarité. (…) Simple en apparence, cette option pose la difficile question du panier de soins couvert. (…) Il conviendra de choisir parmi un large éventail de soins ceux qui seront pris en charge par le système public. Dans un contexte de limitation des dépenses publiques, il est fort à craindre que le panier de soins ne couvrira pas l’ensemble des soins. Cela pourrait conduire à une couverture jugée trop faible par la plupart des Français.

Une seconde option, élaborée par les auteurs de cette tribune, consiste à introduire une Assurance Complémentaire Universelle, qui serait obligatoire et dont les garanties et les tarifs seraient homogènes et régulés. Cette assurance pourrait être gérée non seulement par les organismes privés du secteur mais également par l’Assurance Maladie, comme c’est aujourd’hui le cas pour la Couverture Maladie Universelle complémentaire. Ce dispositif aurait l’avantage de permettre aux pouvoirs publics de réguler les dépenses obligatoires aussi bien que complémentaires, sans pour autant augmenter les prélèvements obligatoires. Cela autoriserait le régulateur à choisir un panier de soins plus couvrant que celui de la Grande Sécu. »